г. __________ «__» __________ 20 __ г.
(№№ п/п, Наименование систем, технических средств, их состояние, Неисправный узел, деталь, элемент, Проявление дефекта)
Выводы, предложения: _________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
(должность, ф. и. о., подпись)